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職場復帰支援プラン(両立支援計画書)
作成日
プラン種別
作成回数
回目
従業員氏名
所属・職種
作成部署・作成者
| 実施期間(スパン) | |
| 主治医意見・情報共有 | |
| 試し出勤・スケジュール | |
| 配慮事項 | |
| 勤務形態・労働時間 | |
| 通勤・有給休暇 | |
| 利用可能な制度 | |
| 相談窓口(社内・社外) | |
| 専門スタッフ・支援体制 | |
| 特記事項・留意点 |